ანტიკოაგულანტები

ცოდნა სინათლეა - Knowledge is light - Знание свет -  

                     ანტიკოაგულანტები

                                      კოაგულაციის კასკადი და ანტიკოაგულანტების ძირითადი კლასები

ანტიკოაგულანტები, საყოველთაოდ ცნობილი როგორც სისხლის გამათხელებლები, არის ქიმიური ნივთიერებები, რომლებიც ხელს უშლიან ან ამცირებენ სისხლის კოაგულაციას, ახანგრძლივებენ შედედების დროს. ზოგიერთი მათგანი ბუნებრივად გვხვდება სისხლმჭამელ ცხოველებში, როგორიცაა ლეჩები და კოღოები, სადაც ისინი ხელს უწყობენ ნაკბენის არეალის შეკრულობას საკმარისად დიდხანს, რომ ცხოველმა მიიღო სისხლი. როგორც მედიკამენტების კლასი, ანტიკოაგულანტები გამოიყენება თრომბოზული დარღვევების თერაპიაში. ორალურ ანტიკოაგულანტებს (OACs) ბევრი ადამიანი იღებს აბების ან ტაბლეტების სახით და სხვადასხვა ინტრავენური ანტიკოაგულანტების დოზირების ფორმები გამოიყენება საავადმყოფოებში. ზოგიერთი ანტიკოაგულანტი გამოიყენება სამედიცინო აღჭურვილობაში, როგორიცაა სინჯის მილები, სისხლის გადასხმის ჩანთები, გულ-ფილტვის აპარატები და დიალიზის აღჭურვილობა. ერთ-ერთი პირველი ანტიკოაგულანტი, ვარფარინი, თავდაპირველად დამტკიცებული იყო როგორც როდენტიციდი.

ანტიკოაგულანტები მჭიდრო კავშირშია ანტითრომბოციტებისა და თრომბოლიზურ საშუალებებთან სისხლის კოაგულაციის სხვადასხვა გზების მანიპულირებით. კონკრეტულად, ანტითრომბოციტული პრეპარატები თრგუნავს თრომბოციტების აგრეგაციას (ერთად შეკრებას), ხოლო ანტიკოაგულანტები თრგუნავს კოაგულაციის კასკადის სპეციფიკურ გზებს, რაც ხდება თრომბოციტების საწყისი აგრეგაციის შემდეგ, მაგრამ ფიბრინის და სტაბილური აგრეგირებული თრომბოციტების პროდუქტების წარმოქმნამდე.

გავრცელებული ანტიკოაგულანტები მოიცავს ვარფარინს და ჰეპარინს.

იხ. ვიდიეო - Pharmacology: Anticoagulants, Animation

სამედიცინო გამოყენება

ანტიკოაგულანტების გამოყენება არის გადაწყვეტილება, რომელიც ეფუძნება ანტიკოაგულაციის რისკებსა და სარგებელს. ანტიკოაგულაციური თერაპიის ყველაზე დიდი რისკი არის სისხლდენის გაზრდილი რისკი. სხვაგვარად ჯანმრთელ ადამიანებში სისხლდენის გაზრდილი რისკი მინიმალურია, მაგრამ მათ, ვისაც ბოლო ოპერაცია ჩაუტარდა, ცერებრალური ანევრიზმები და სხვა დაავადებები შეიძლება ჰქონდეთ სისხლდენის ძალიან დიდი რისკი. ზოგადად, ანტიკოაგულაციის სარგებელი არის თრომბოემბოლიური დაავადების პროგრესირების პრევენცია ან შემცირება. ანტიკოაგულანტული თერაპიის ზოგიერთი ჩვენება, რომელიც ცნობილია თერაპიისგან სარგებელი, მოიცავს:

წინაგულების ფიბრილაცია - ჩვეულებრივ აყალიბებს წინაგულების დანამატის შედედებას

კორონარული არტერიის დაავადება

ღრმა ვენების თრომბოზი - შეიძლება გამოიწვიოს ფილტვის ემბოლია

იშემიური ინსულტი

ჰიპერკოაგულირებადი მდგომარეობები (მაგ. ფაქტორი V ლეიდენი) - შეიძლება გამოიწვიოს ღრმა ვენების თრომბოზი

გულის მექანიკური სარქველები

მიოკარდიუმის ინფარქტი

ფილტვის ემბოლია

რესტენოზი სტენტებიდან

კარდიოფილტვის შემოვლითი (ან ნებისმიერი სხვა ოპერაცია, რომელიც საჭიროებს აორტის დროებით ოკლუზიას)

გულის უკმარისობა

ამ შემთხვევებში, ანტიკოაგულაციური თერაპია ხელს უშლის საშიში თრომბის წარმოქმნას ან ხელს უშლის თრომბის ზრდას.

თერაპიული ანტიკოაგულაციის დაწყების გადაწყვეტილება ხშირად გულისხმობს მრავლობითი სისხლდენის რისკის პროგნოზირებადი შედეგის ინსტრუმენტების გამოყენებას, როგორც არაინვაზიურ პრე-ტესტ სტრატიფიკაციას, სისხლდენის პოტენციალის გამო, როდესაც იღებთ სისხლის გამათხელებელ აგენტებს. ამ ინსტრუმენტებს შორისაა HAS-BLED, ATRIA,  HEMORR2HAGES,  და CHA2DS2-VASc. სისხლდენის რისკი ზემოხსენებული რისკის შეფასების ინსტრუმენტების გამოყენებით უნდა შეფასდეს თრომბოზულ რისკთან, რათა ოფიციალურად განისაზღვროს პაციენტის საერთო სარგებელი ანტიკოაგულაციური თერაპიის დაწყებისას.

არ არსებობს არანაირი მტკიცებულება, რომელიც მიუთითებს იმაზე, რომ ანტიკოაგულანტული თერაპიის დამატებას სტანდარტულ მკურნალობას აქვს სარგებელი ცერებრალური წვრილი სისხლძარღვების დაავადების მქონე ადამიანებისთვის, მაგრამ არა დემენციის მქონე ადამიანებისთვის და არსებობს ამ დაავადების მქონე პირის სისხლდენის გაზრდილი რისკი.

გვერდითი ეფექტები

ყველაზე სერიოზული და გავრცელებული გვერდითი მოვლენა, რომელიც დაკავშირებულია ანტიკოაგულანტებთან, არის სისხლდენის გაზრდილი რისკი, როგორც არასერიოზული, ასევე ძირითადი სისხლდენის მოვლენები. სისხლდენის რისკი დამოკიდებულია გამოყენებული ანტიკოაგულანტის კლასზე, პაციენტის ასაკზე და უკვე არსებულ ჯანმრთელობის მდგომარეობაზე. ვარფარინს აქვს სისხლდენის სავარაუდო სიხშირე 15-20% წელიწადში და სიცოცხლისათვის საშიში სისხლდენის სიხშირე 1-3% წელიწადში. უფრო ახალი არა ვიტამინი K-ის ანტაგონისტი პერორალური ანტიკოაგულანტები, როგორც ჩანს, აქვთ ნაკლები სიცოცხლისათვის საშიში სისხლდენის მოვლენები ვარფარინთან შედარებით. გარდა ამისა, 80 წელზე მეტი ასაკის პაციენტები შეიძლება განსაკუთრებით მგრძნობიარენი იყვნენ სისხლდენის გართულებების მიმართ, სიხშირით 13 სისხლდენა 100 ადამიან წელიწადში. სისხლდენის რისკი განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია თირკმელების უკმარისობის მქონე პაციენტებში და NOAC თერაპიის დროს, იმის გამო, რომ ყველა NOAC, გარკვეულწილად, გამოიყოფა თირკმელებით. ამრიგად, თირკმლის უკმარისობის მქონე პაციენტებს შეიძლება ჰქონდეთ გაზრდილი სისხლდენის რისკი.

კიბოს მქონე ადამიანებში, სისტემატიურმა მიმოხილვამ აჩვენა, რომ ვარფარინს არ აქვს გავლენა სიკვდილიანობაზე ან სისხლის შედედების რისკზე. თუმცა, მან გაზარდა ძირითადი სისხლდენის რისკი 1000 პოპულაციაზე 107 მეტ ადამიანში და მცირე სისხლდენის რისკს 167 მეტ ადამიანში 1000 პოპულაციაში. აპიქსაბანს არ ჰქონდა გავლენა სიკვდილიანობაზე, სისხლძარღვებში თრომბის განმეორებაზე ან დიდ სისხლდენაზე ან მცირე სისხლდენაზე, თუმცა ეს დასკვნა მომდინარეობს მხოლოდ ერთი გამოკვლევიდან.

არაჰემორაგიული გვერდითი მოვლენები ნაკლებად ხშირია, ვიდრე ჰემორაგიული გვერდითი მოვლენები, მაგრამ მაინც უნდა მოხდეს მჭიდრო მონიტორინგი. ვარფარინის არაჰემორაგიული გვერდითი მოვლენები მოიცავს კანის ნეკროზს, კიდურების განგრენას და მეწამული თითების სინდრომს. კანის ნეკროზი და კიდურების განგრენა ყველაზე ხშირად აღინიშნება თერაპიის მესამე-მერვე დღეს. კანის ნეკროზისა და კიდურების განგრენის ზუსტი პათოგენეზი ბოლომდე არ არის გასაგები, მაგრამ ითვლება, რომ დაკავშირებულია ვარფარინის ეფექტთან ცილის C და ცილის S-ის წარმოების ინჰიბირებაზე. მეწამული თითების სინდრომი ჩვეულებრივ ვითარდება ვარფარინის თერაპიის დაწყებიდან სამიდან რვა კვირამდე. ვარფარინის სხვა არასასურველი ეფექტები დაკავშირებულია K ვიტამინის დაქვეითებასთან, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს G1a ცილების დათრგუნვა და ზრდის შეჩერების სპეციფიკური გენი 6, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს არტერიული კალციფიკაციისა და გულის სარქველების რისკი, განსაკუთრებით თუ D ვიტამინის ჭარბი რაოდენობაა. ვარფარინის ჩარევა G1a პროტეინებში ასევე დაკავშირებულია ნაყოფის ძვლის განვითარების ანომალიებთან დედებში, რომლებიც ორსულობის დროს ვარფარინით მკურნალობდნენ. ვარფარინისა და ჰეპარინის ხანგრძლივი გამოყენება ასევე დაკავშირებულია ოსტეოპოროზთან.

ჰეპარინის გამოყენებასთან დაკავშირებული კიდევ ერთი პოტენციურად სერიოზული გართულება ეწოდება ჰეპარინით ინდუცირებულ თრომბოციტოპენიას (HIT). არსებობს HIT-ის ორი განსხვავებული ტიპი 1) იმუნური შუამავლობით და 2) არაიმუნური შუამავლობით. იმუნური შუამავლობით გამოწვეული HIT ყველაზე ხშირად წარმოიქმნება ჰეპარინის ზემოქმედებიდან ხუთიდან ათ დღეში. ითვლება, რომ იმუნური შუამავლობით HIT-ის პათოგენეზი გამოწვეულია ჰეპარინდამოკიდებული იმუნოგლობულინის ანტისხეულებით, რომლებიც აკავშირებენ თრომბოციტების ფაქტორ 4/ჰეპარინის კომპლექსებს თრომბოციტებზე, რაც იწვევს თრომბოციტების ფართო გავრცელებას.

ურთიერთქმედებები

სისხლის გამათხელებელი ეფექტის მქონე საკვებსა და საკვებ დანამატებს მიეკუთვნება ნატოკინაზა, ლუმბროკინაზა, ლუდი, მოცვი, ნიახური, მოცვი, თევზის ზეთი, ნიორი, კოჭა, გინკო, ჟენშენი, მწვანე ჩაი, ცხენის წაბლი, ძირტკბილა, ნიაცინი, ხახვი, პაპაია, ბროწეული, წითელი სამყურა, სოიო, წმინდა იოანეს ვორტი, კურკუმა, ხორბლის ბალახი და ტირიფის ქერქი. ბევრ მცენარეულ დანამატს აქვს სისხლის გამათხელებელი თვისებები, როგორიცაა დანშენი და ცხელება. მულტივიტამინები, რომლებიც არ ურთიერთქმედებენ კოაგულაციასთან, ხელმისაწვდომია პაციენტებისთვის, რომლებიც იღებენ ანტიკოაგულანტებს.

თუმცა, ზოგიერთი საკვები და დანამატი ხელს უწყობს კოაგულაციას. ესენია: იონჯა, ავოკადო, კატის კლანჭები, კოენზიმი Q10 და მუქი ფოთლოვანი მწვანილი, როგორიცაა ისპანახი. ზემოაღნიშნული საკვების ჭარბი მიღება თავიდან უნდა იქნას აცილებული ანტიკოაგულანტების მიღებისას ან, თუ კოაგულაციის მონიტორინგი ხდება, მათი მიღება უნდა იყოს დაახლოებით მუდმივი ისე, რომ ანტიკოაგულანტების დოზა შეიძლება შენარჩუნდეს საკმარისად მაღალ დონეზე ამ ეფექტის საწინააღმდეგოდ, კოაგულაციის რყევების გარეშე.

გრეიფრუტი ხელს უშლის ზოგიერთ ანტიკოაგულანტს, ზრდის მათ ორგანიზმიდან მეტაბოლიზებას და ამიტომ სიფრთხილით უნდა მიირთვათ ანტიკოაგულანტების მიღებისას.

ანტიკოაგულანტები ხშირად გამოიყენება ღრმა ვენების მწვავე თრომბოზის სამკურნალოდ. ადამიანები, რომლებიც იყენებენ ანტიკოაგულანტებს ამ მდგომარეობის სამკურნალოდ, უნდა მოერიდონ საწოლის დასვენებას, როგორც დამატებითი მკურნალობის გამოყენებას, რადგან არსებობს კლინიკური სარგებელი იმისა, რომ გააგრძელონ სიარული და მოძრაობდნენ ანტიკოაგულანტების ამ გზით გამოყენებისას. ანტიკოაგულანტების გამოყენებისას საწოლის დასვენება შეიძლება ზიანი მიაყენოს პაციენტებს იმ სიტუაციებში, როდესაც ეს არ არის საჭირო სამედიცინო თვალსაზრისით.

ტიპები

არსებობს მთელი რიგი ანტიკოაგულანტები. ვარფარინი, სხვა კუმარინები და ჰეპარინები დიდი ხანია გამოიყენება. 2000-იანი წლებიდან დაინერგა მთელი რიგი აგენტები, რომლებიც ერთობლივად მოიხსენიება, როგორც პირდაპირი პერორალური ანტიკოაგულანტები (DOACs), ადრე დასახელებული ახალი პერორალური ანტიკოაგულანტები (NOACs) ან K ვიტამინის არა ანტაგონისტი ორალური ანტიკოაგულანტები. ეს აგენტები მოიცავს პირდაპირ თრომბინის ინჰიბიტორს (დაბიგატრანი) და Xa ფაქტორის ინჰიბიტორს (რივაროქსაბანი, აპიქსაბანი, ბეტრიქსაბანი და ედოქსაბანი) და ნაჩვენებია, რომ ისინი ისეთივე კარგია ან შესაძლოა უკეთესი, ვიდრე კუმარინები ნაკლებად სერიოზული გვერდითი ეფექტებით. ახალი ანტიკოაგულანტები (NOACs/DOACs), უფრო ძვირია, ვიდრე ტრადიციული და სიფრთხილით უნდა იქნას გამოყენებული თირკმლის პრობლემების მქონე პაციენტებში.

კუმარინები (K ვიტამინის ანტაგონისტები)

დამატებითი ინფორმაცია: K ვიტამინის ანტაგონისტი

ეს ორალური ანტიკოაგულანტები მიიღება კუმარინისგან, რომელიც გვხვდება ბევრ მცენარეში. ამ კლასის გამორჩეული წევრი, ვარფარინი (კუმადინი), აღმოჩნდა, რომ არის ანტიკოაგულანტი, რომელიც ყველაზე მეტად ინიშნება მრავალ სპეციალობაში. ანტიკოაგულანტული ეფექტის განვითარებას მინიმუმ 48-დან 72 საათამდე სჭირდება. როდესაც საჭიროა დაუყოვნებელი ეფექტი, ჰეპარინი ერთდროულად ინიშნება. ეს ანტიკოაგულანტები გამოიყენება ღრმა ვენების თრომბოზის (DVT), ფილტვის ემბოლიის (PE) მქონე პაციენტების სამკურნალოდ და წინაგულების ფიბრილაციის (AF) მქონე პაციენტებში ემბოლიის პროფილაქტიკისთვის და გულის მექანიკური პროთეზით. სხვა მაგალითებია აცენოკუმაროლი, ფენპროკუმონი, ატრომენტინი და ფენინდიონი.

კუმარინები brodifacoum და difenacoum გამოიყენება როგორც ძუძუმწოვრების (განსაკუთრებით მღრღნელების) სახით, მაგრამ არ გამოიყენება მედიცინაში.

ჰეპარინი და წარმოებული ნივთიერებები

ჰეპარინი არის მსოფლიოში ყველაზე ფართოდ გამოყენებული ინტრავენური კლინიკური ანტიკოაგულანტი. ჰეპარინი არის ბუნებრივი გლიკოზამინოგლიკანი. არსებობს ჰეპარინის სამი ძირითადი კატეგორია: არაფრაქციული ჰეპარინი (UFH), დაბალი მოლეკულური წონის ჰეპარინი (LMWH) და ულტრა დაბალმოლეკულური წონის ჰეპარინი (ULMWH). არაფრაქციული ჰეპარინი ჩვეულებრივ მიიღება ღორის ნაწლავებიდან და მსხვილფეხა რქოსანი ფილტვებიდან. UFH უკავშირდება ფერმენტის ინჰიბიტორს ანტითრომბინ III (AT), რაც იწვევს კონფორმაციულ ცვლილებას, რაც იწვევს მის გააქტიურებას. შემდეგ გააქტიურებული AT ააქტიურებს Xa ფაქტორს, თრომბინს და კოაგულაციის სხვა ფაქტორებს.[86] ჰეპარინი შეიძლება გამოყენებულ იქნას in vivo (ინექციით), და ასევე in vitro სისხლის ან პლაზმის შედედების თავიდან ასაცილებლად სამედიცინო მოწყობილობებში ან მათზე. ვენური პუნქციისას, Vacutainer-ის ბრენდის სისხლის შემგროვებელ მილებს, რომლებიც შეიცავს ჰეპარინს, ჩვეულებრივ აქვთ მწვანე ქუდი.

დაბალი მოლეკულური წონის ჰეპარინი (LMWH)

დაბალი მოლეკულური წონის ჰეპარინი (LMWH) წარმოიქმნება არაფრაქციული ჰეპარინის კონტროლირებადი დეპოლიმერიზაციის გზით. LMWH ავლენს ანტი-Xa/anti-IIa აქტივობის უფრო მაღალ თანაფარდობას და სასარგებლოა, რადგან არ საჭიროებს APTT კოაგულაციის პარამეტრის მონიტორინგს და აქვს ნაკლები გვერდითი მოვლენები.

Xa ფაქტორის სინთეზური პენტასაქარიდის ინჰიბიტორები

ფონდაპარინუქსი არის სინთეზური შაქარი, რომელიც შედგება ჰეპარინის ხუთი შაქრისგან (პენტასაქარიდი), რომლებიც აკავშირებენ ანტითრომბინს. ეს უფრო მცირე მოლეკულაა, ვიდრე დაბალმოლეკულური ჰეპარინი.

იდრაპარინუქსი

იდრაბიოტაპარინუქსი

პირდაპირი ზეპირი

პირდაპირი პერორალური ანტიკოაგულანტები (DOAC) დაინერგა 2008 წელს და მის შემდეგ.[87] ამჟამად ბაზარზე არის ხუთი DOAC: დაბიგატრანი, რივაროქსაბანი, აპიქსაბანი, ედოქსაბანი და ბეტრიქსაბანი. მათ ასევე ადრე მოიხსენიებდნენ, როგორც "ახალი/ახალი" და "არა ვიტამინი K ანტაგონისტი" ორალური ანტიკოაგულანტები (NOACs).

ვარფარინთან შედარებით, DOAC-ებს აქვთ სწრაფი დაწყების მოქმედება და შედარებით მოკლე ნახევარგამოყოფის პერიოდი; შესაბამისად, ისინი ასრულებენ თავიანთ ფუნქციას უფრო სწრაფად და ეფექტურად და საშუალებას აძლევს წამლებს სწრაფად შეამცირონ ანტიკოაგულაციური ეფექტი. DOAC-ების რუტინული მონიტორინგი და დოზის კორექტირება ნაკლებად მნიშვნელოვანია, ვიდრე ვარფარინისთვის, რადგან მათ აქვთ უკეთესი პროგნოზირებადი ანტიკოაგულაციური აქტივობა. DOAC მონიტორინგი, მათ შორის ლაბორატორიული მონიტორინგი და მედიკამენტების სრული მიმოხილვა, ჩვეულებრივ უნდა ჩატარდეს DOAC-ის დაწყებამდე, დაწყებიდან 1-3 თვეში და შემდეგ ყოველ 6-12 თვეში ერთხელ.

DOAC და ვარფარინი თანაბრად ეფექტურია, მაგრამ ვარფარინთან შედარებით, DOAC-ებს აქვთ ნაკლები წამლის ურთიერთქმედება, არ არის ცნობილი დიეტური ურთიერთქმედება, უფრო ფართო თერაპიული ინდექსი და აქვთ ჩვეულებრივი დოზირება, რომელიც არ საჭიროებს დოზის კორექტირებას მუდმივი მონიტორინგით. თუმცა, ამჟამად არ არსებობს საწინააღმდეგო ღონისძიება DOAC-ების უმეტესობისთვის, განსხვავებით ვარფარინისგან; მიუხედავად ამისა, DOAC-ების მოკლე ნახევარგამოყოფის პერიოდი საშუალებას მისცემს მათ ეფექტებს სწრაფად შემცირდეს. დაბიგატრანის შებრუნებული აგენტი, იდარუციზუმაბი, ამჟამად ხელმისაწვდომია და დამტკიცებულია FDA-ს მიერ გამოსაყენებლად. DOAC-ებთან ერთგულების სიხშირე მხოლოდ ზომიერად მაღალია, ვიდრე ვარფარინისადმი ერთგულება პაციენტებში, რომლებსაც ეს წამლები გამოუწერიათ, და, შესაბამისად, ანტიკოაგულაციისადმი ერთგულება ხშირად ცუდია, მიუხედავად იმისა, რომ იმედოვნებს, რომ DOACs გამოიწვევდა ადედერაციის მაღალ მაჩვენებელს.

DOAC-ები მნიშვნელოვნად უფრო ძვირია ვიდრე ვარფარინი, მაგრამ პაციენტებს, რომლებიც იღებენ DOAC-ს, შეიძლება განიცდიან შემცირებული ლაბორატორიული ხარჯები, რადგან მათ არ სჭირდებათ INR-ის მონიტორინგი.

პირდაპირი Xa ფაქტორის ინჰიბიტორები

მთავარი ხელოვნებაicle: პირდაპირი Xa ინჰიბიტორი

ისეთი პრეპარატები, როგორიცაა რივაროქსაბანი, აპიქსაბანი და ედოქსაბანი, მოქმედებს Xa ფაქტორის უშუალო ინჰიბირებით (ჰეპარინებისა და ფონდაპარინუქსისგან განსხვავებით, რომლებიც მოქმედებენ ანტითრომბინის აქტივაციის გზით). ასევე ამ კატეგორიაში შედის ბეტრიქსაბანი Portola Pharmaceuticals-ისგან, შეწყვეტილი დარექსაბანი (YM150) Astellas-დან და, ახლახან, შეწყვეტილი letaxaban (TAK-442) Takeda-დან და eribaxaban (PD0348292) Pfizer-ისგან. Betrixaban არის მნიშვნელოვანი, რადგან ეს იყო 2018 წელს ერთადერთი ორალური Xa ფაქტორის ინჰიბიტორი, რომელიც დამტკიცებულია FDA-ს მიერ მწვავე სამედიცინო ავადმყოფებში გამოსაყენებლად. დარეკაბანის განვითარება შეწყდა 2011 წლის სექტემბერში; მიოკარდიუმის ინფარქტის რეციდივების პროფილაქტიკისთვის ჩატარებულ კვლევაში ორმაგი ანტითრომბოციტული თერაპიის გარდა (DAPT), პრეპარატმა არ აჩვენა ეფექტურობა და სისხლდენის რისკი გაიზარდა დაახლოებით 300%-ით. ლეტაქსაბანის განვითარება შეწყდა მწვავე კორონარული სინდრომისთვის 2011 წლის მაისში, II ფაზის კვლევის უარყოფითი შედეგების შემდეგ.

პირდაპირი თრომბინის ინჰიბიტორები

მთავარი სტატია: პირდაპირი თრომბინის ინჰიბიტორი

სხვა ტიპის ანტიკოაგულანტი არის პირდაპირი თრომბინის ინჰიბიტორი. ამ კლასის ამჟამინდელი წევრები მოიცავს ბივალენტურ პრეპარატებს ჰირუდინს, ლეპირუდინს და ბივალირუდინს; და მონოვალენტური პრეპარატები არგატრობანი და დაბიგატრანი. პერორალური პირდაპირი თრომბინის ინჰიბიტორი, ximelagatran (Exanta) უარყო სურსათისა და წამლების ადმინისტრაციის (FDA) მიერ 2004 წლის სექტემბერში და მთლიანად გამოიყვანეს ბაზრიდან 2006 წლის თებერვალში ღვიძლის მძიმე დაზიანებისა და გულის შეტევის შესახებ შეტყობინებების შემდეგ. 2010 წლის ნოემბერში, დაბიგატრან ეტექსილატი დამტკიცდა FDA-ს მიერ წინაგულების ფიბრილაციის დროს თრომბოზის თავიდან ასაცილებლად.

შესაბამისობა სტომატოლოგიურ მკურნალობასთან

როგორც ნებისმიერ ინვაზიურ პროცედურებში, ანტიკოაგულაციური თერაპიის მქონე პაციენტებს აქვთ სისხლდენის გაზრდილი რისკი და სიფრთხილე უნდა იქნას გამოყენებული ადგილობრივ ჰემოსტაზურ მეთოდებთან ერთად ოპერაციის დროს, ასევე პოსტოპერაციული სისხლდენის რისკის შესამცირებლად. თუმცა, DOAC-ებთან და ინვაზიურ სტომატოლოგიურ მკურნალობასთან დაკავშირებით, არ იყო საკმარისი კლინიკური მტკიცებულება და გამოცდილება ამ ორს შორის რაიმე სანდო გვერდითი ეფექტების, შესაბამისობის ან ურთიერთქმედების დასამტკიცებლად. საჭიროა შემდგომი კლინიკური პერსპექტიული კვლევები DOAC-ებზე, რათა გამოიკვლიოს სისხლდენის რისკი და ჰემოსტაზი, რომელიც დაკავშირებულია ქირურგიულ სტომატოლოგიურ პროცედურებთან.

სტომატოლოგიური მკურნალობამდე DOAC-ების გამოყენების/დოზირების ცვლილებების რეკომენდაციები მზადდება თითოეული პროცედურის სისხლდენის რისკის ბალანსზე და ასევე ინდივიდის სისხლდენის რისკებზე და თირკმელების ფუნქციონალურობაზე. დაბალი სისხლდენის რისკის მქონე სტომატოლოგიურ პროცედურებთან ერთად, რეკომენდებულია DOAC-ების გაგრძელება პაციენტის მიერ, რათა თავიდან იქნას აცილებული თრომბოემბოლიური მოვლენის რისკის ზრდა. სისხლდენის გართულებების მაღალი რისკის მქონე სტომატოლოგიური პროცედურებისთვის (მაგ. რთული ექსტრაქცია, მიმდებარე ექსტრაქცია, რომელიც იწვევს დიდ ჭრილობას, ან სამზე მეტი ამოღება), რეკომენდებული პრაქტიკაა, რომ პაციენტმა გამოტოვოს ან გადადოს მათი DOAC დოზა ასეთ პროცედურებამდე. როგორც მინიმუმამდე დაყვანილი ეფექტი სისხლდენის რისკზე.

ანტითრომბინის ცილის თერაპიული საშუალებები

თავად ანტითრომბინის ცილა გამოიყენება როგორც პროტეინის სამკურნალო საშუალება, რომელიც შეიძლება განიწმინდოს ადამიანის პლაზმიდან ან წარმოიქმნას რეკომბინანტულად (მაგალითად, ატრინი, რომელიც წარმოიქმნება გენმოდიფიცირებული თხის რძეში).

ანტითრომბინი დამტკიცებულია FDA-ს მიერ, როგორც ანტიკოაგულანტი თრომბის პროფილაქტიკისთვის ოპერაციის წინ, დროს, ან მის შემდეგ ან მშობიარობის შემდეგ პაციენტებში ანტითრომბინის მემკვიდრეობითი დეფიციტით.

სხვა

არსებობს მრავალი სხვა ანტიკოაგულანტი, კვლევისა და განვითარების, დიაგნოსტიკის ან წამლების კანდიდატად გამოსაყენებლად.

ბატროქსობინი, ტოქსინი გველის შხამიდან, თრომბოციტებით მდიდარ პლაზმას თრომბოციტების ფუნქციებზე ზემოქმედების გარეშე აფერხებს (წყვეტს ფიბრინოგენს).

ჰემენტინი არის ანტიკოაგულანტი პროტეაზა ამაზონის გიგანტური ლეჩის, Haementeria ghilianii-ის სანერწყვე ჯირკვლებიდან.

ვიტამინი E

ალკოჰოლური სასმელი

შებრუნებული აგენტები

პაციენტთა მზარდი რაოდენობის ფონზე, რომლებიც იღებენ პერორალურ ანტიკოაგულაციური თერაპიას, შექცევადი აგენტების კვლევები სულ უფრო მეტ ინტერესს იძენს ძირითადი სისხლდენის მოვლენებისა და გადაუდებელი ანტიკოაგულანტების შებრუნებული თერაპიის საჭიროების გამო. ვარფარინის რევერსიული აგენტები უფრო ფართოდ არის შესწავლილი და არსებობს დადგენილი გაიდლაინები შებრუნებისთვის, ვარფარინის გამოყენების ხანგრძლივი ისტორიის და პაციენტში ანტიკოაგულაციური ეფექტის უფრო ზუსტი გაზომვის შესაძლებლობის გამო INR-ის (საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობის) გაზომვით. ზოგადად, ვიტამინი K ყველაზე ხშირად გამოიყენება ვარფარინის ეფექტის შესაცვლელად არასასწრაფო პირობებში. თუმცა, გადაუდებელ პირობებში, ან უკიდურესად მაღალი INR (INR > 20) პირობებში, დადასტურებული ეფექტურობით იქნა გამოყენებული ჰემოსტატიკური რევერსიული აგენტები, როგორიცაა ახლად გაყინული პლაზმა (FFP), რეკომბინანტული ფაქტორი VIIa და პროთრომბინის კომპლექსური კონცენტრატი (PCC).  კონკრეტულად ვარფარინთან ერთად, ოთხი ფაქტორი PCC (4F-PCC) ნაჩვენებია, რომ აქვს უმაღლესი უსაფრთხოებისა და სიკვდილიანობის სარგებელი FPP-თან შედარებით INR დონის დაქვეითებაში.

მიუხედავად იმისა, რომ DOAC-ებისთვის სპეციფიკური ანტიდოტები და შებრუნებული აგენტები არც ისე ფართოდ არის შესწავლილი, იდარუციზუმაბი (დაბიგატრანისთვის) და ანდექსანეტ ალფა (Xa ფაქტორის ინჰიბიტორისთვის) გამოიყენებოდა კლინიკურ გარემოში, განსხვავებული ეფექტურობით. იდარუციზუმაბი არის მონოკლონური ანტისხეული, რომელიც დამტკიცებულია აშშ-ს FDA-ს მიერ 2015 წელს, რომელიც ცვლის დაბიგატრანის ეფექტს როგორც თავისუფალ, ასევე თრომბინთან შეკავშირებულ დაბიგატრანთან შეკავშირებით. ანდექსანეტ ალფა არის ადამიანის რეკომბინანტული მოდიფიცირებული Xa ფაქტორი, რომელიც ცვლის ფაქტორი Xa ინჰიბიტორების ეფექტს Xa ფაქტორის ინჰიბიტორის აქტიურ ადგილებზე შებოჭვით და კატალიზურად არააქტიურად აქცევს. Andexanet alfa დამტკიცებული იქნა აშშ-ს FDA-ს მიერ 2018 წელს. კიდევ ერთი პრეპარატი, სახელად ცირაპარანტაგი, Xa ფაქტორის პირდაპირი ინჰიბიტორების პოტენციური შებრუნების აგენტი, ჯერ კიდევ გამოძიების პროცესშია. გარდა ამისა, ჰემოსტატიკური რევერსიული აგენტები ასევე გამოიყენებოდა განსხვავებული ეფექტურობით DOAC-ების საპირისპირო ეფექტებისთვის.

კოაგულაციის ინჰიბიტორის გაზომვა

Bethesda ერთეული (BU) არის სისხლის კოაგულაციის ინჰიბიტორის აქტივობის საზომი. ეს არის ინჰიბიტორის რაოდენობა, რომელიც ინკუბაციური პერიოდის განმავლობაში ახდენს კოაგულანტის ნახევარს ინაქტივაციას. ეს არის სტანდარტული ზომა, რომელიც გამოიყენება შეერთებულ შტატებში და ასე დასახელებულია, რადგან ის მიღებულ იქნა როგორც სტანდარტი ბეთესდაში, მერილენდის კონფერენციაზე.

ლაბორატორიული გამოყენება

ლაბორატორიული ინსტრუმენტები, სისხლის გადასხმის ჩანთები და სამედიცინო და ქირურგიული აღჭურვილობა დაიჭედება და გახდება არაოპერაციული, თუ სისხლს შედედება მიეცემა. გარდა ამისა, ლაბორატორიული სისხლის ტესტირებისთვის გამოყენებულ სინჯარებში დამატებული იქნება ქიმიკატები სისხლის შედედების შესაჩერებლად. ჰეპარინის გარდა, ამ ქიმიკატების უმეტესობა მოქმედებს კალციუმის იონების შებოჭვით, რაც ხელს უშლის კოაგულაციის ცილებს მათ გამოყენებაში.

ეთილენდიამინტეტრაძმარმჟავა (EDTA) ძლიერად და შეუქცევად აკავშირებს კალციუმის იონებს, რაც ხელს უშლის სისხლის შედედებას.

ციტრატი არის თხევადი სახით მილში და გამოიყენება კოაგულაციის ტესტებისთვის, ასევე სისხლის გადასხმის პარკებში. ის აკავშირებს კალციუმს, მაგრამ არა ისე ძლიერად, როგორც EDTA. ამ ანტიკოაგულანტის სწორი პროპორცია სისხლში გადამწყვეტია განზავების გამო და ის შეიძლება შეიცვალოს კალციუმის დამატებით. ფორმულირებები მოიცავს უბრალო ნატრიუმის ციტრატს, მჟავა-ციტრატ-დექსტროზას და სხვა.

ოქსალატს აქვს ციტრატის მსგავსი მექანიზმი. ეს არის ანტიკოაგულანტი, რომელიც გამოიყენება ფტორიდ/ოქსალატის მილებში, რომელიც გამოიყენება გლუკოზისა და ლაქტატის დონის დასადგენად. ფტორი ემსახურება გლიკოლიზის ინჰიბირებას, რამაც შეიძლება შეამციროს სისხლში შაქრის გაზომვები. სინამდვილეში, ციტრატის/ფტორიდის/EDTA მილები ამ მხრივ უკეთ მუშაობს.

სტომატოლოგიური მოსაზრებები გრძელვადიანი მომხმარებლებისთვის

სტომატოლოგები მნიშვნელოვან როლს ასრულებენ ანტიკოაგულანტების ჭარბი დოზის ადრეულ გამოვლენაში პერორალური გამოვლინებების საშუალებით, რადგან პაციენტს არ აქვს რაიმე სიმპტომები. პაციენტების სტომატოლოგიური მკურნალობა, რომლებიც იღებენ ანტიკოაგულანტებს ან ანტითრომბოციტულ მედიკამენტებს, იწვევს უსაფრთხოების შეშფოთებას ინვაზიური სტომატოლოგიური პროცედურების შემდეგ სისხლდენის გართულებების პოტენციური რისკის თვალსაზრისით. აქედან გამომდინარე, ჩნდება გარკვეული გაიდლაინების საჭიროება იმ პაციენტების სტომატოლოგიური მოვლისთვის, რომლებიც იღებენ ამ პრეპარატებს.

დოზის გადაჭარბების გამოვლენა

ანტიკოაგულანტების დოზის გადაჭარბება ჩვეულებრივ ხდება იმ ადამიანებში, რომლებსაც აქვთ გულის პრობლემები და სჭირდებათ ანტიკოაგულანტების ხანგრძლივი მიღება, რათა შემცირდეს ინსულტის რისკი მათი მაღალი წნევის გამო.

რეკომენდირებულია საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობის (INR) ტესტი, რათა დაადასტუროს დოზის გადაჭარბება ისე, რომ დოზა დარეგულირდეს მისაღებ სტანდარტზე. INR ტესტი ზომავს სისხლის ნიმუშში თრომბის წარმოქმნის დროს, სტანდარტთან შედარებით.

INR მნიშვნელობა 1 მიუთითებს კოაგულაციის დონეს, რომელიც ექვივალენტურია an-ისსაშუალო პაციენტი, რომელიც არ იღებს ვარფარინს და 1-ზე მეტი მნიშვნელობები მიუთითებს კოაგულაციის უფრო მეტ დროს და, შესაბამისად, სისხლდენის უფრო მეტ დროს.

სისხლდენის რისკის შეფასება

სისხლდენის რისკის შეფასების 2 ძირითადი ნაწილია:

საჭირო სტომატოლოგიურ პროცედურასთან დაკავშირებული სისხლდენის სავარაუდო რისკის შეფასება

პაციენტის ინდივიდუალური დონის სისხლდენის რისკის შეფასება

სისხლდენის რისკის მართვა

პაციენტმა, რომელიც ღებულობს ანტიკოაგულანტებს ან ანტითრომბოციტულ მედიკამენტებს, შეიძლება გაიაროს სტომატოლოგიური მკურნალობა, რომელიც ნაკლებად სავარაუდოა, რომ გამოიწვიოს სისხლდენა, როგორიცაა ადგილობრივი ანესთეზიის ინექცია, ღრძილების ძირითადი დიაგრამა, ნადების მოცილება, კენჭები და ლაქები ღრძილების დონეზე ზემოთ, პირდაპირი ან არაპირდაპირი ავსები, რომლებიც ღრძილის ზემოთაა. ფესვის არხის მკურნალობა, ანაბეჭდის აღება პროთეზისთვის ან გვირგვინისთვის და ორთოდონტიული ხელსაწყოების მორგება ან კორექტირება. ყველა ამ პროცედურისთვის რეკომენდირებულია სტომატოლოგმა უმკურნალოს პაციენტს ნორმალური სტანდარტული პროცედურის დაცვით და იზრუნოს სისხლდენის თავიდან ასაცილებლად.

პაციენტისთვის, რომელსაც ესაჭიროება სტომატოლოგიური პროცედურების ჩატარება, რაც უფრო მეტად იწვევს სისხლდენას, როგორიცაა კბილის მარტივი ამოღება (1-3 კბილი მცირე ზომის ჭრილობით), პირის ღრუს შეშუპების დრენაჟი, პაროდონტალური დიაგრამა, ფესვის დალაგება, პირდაპირი ან არაპირდაპირი ავსება. ვრცელდება ღრძილების ქვემოთ, კომპლექსური შევსება, ფლაპის აწევის პროცედურა, ღრძილების რეკონტურირება და ბიოფსია, სტომატოლოგმა სტანდარტული პროცედურის გარდა დამატებითი სიფრთხილის ზომები უნდა მიიღოს. რეკომენდაციები შემდეგია:

თუ პაციენტს აქვს სხვა სამედიცინო მდგომარეობა ან ღებულობს სხვა მედიკამენტებს, რამაც შეიძლება გაზარდოს სისხლდენის რისკი, მიმართეთ პაციენტის ზოგად სამედიცინო პრაქტიკოსს ან სპეციალისტს

თუ პაციენტი ატარებს ხანმოკლე ანტიკოაგულანტულ ან ანტითრომბოციტულ თერაპიას, გადადეთ არა გადაუდებელი, ინვაზიური პროცედურა, სანამ არ შეწყვეტთ მედიკამენტს.

დაგეგმეთ მკურნალობა დღისა და კვირის დასაწყისში, სადაც ეს შესაძლებელია, რათა დარჩეს დრო ხანგრძლივი სისხლდენის ან ხელახალი სისხლდენის მართვისთვის, თუ ეს მოხდება

ჩაატარეთ პროცედურა რაც შეიძლება ატრავმატულად, გამოიყენეთ შესაბამისი ადგილობრივი ზომები და გაათავისუფლეთ პაციენტი მხოლოდ ჰემოსტაზის დადასტურების შემდეგ

თუ გადაუდებელი დახმარების ცენტრში მგზავრობის დრო შეშფოთებულია, პირველადი მკურნალობის დროს განსაკუთრებული ყურადღება მიაქციეთ ზომების გამოყენებას გართულებების თავიდან ასაცილებლად

ურჩიეთ პაციენტს მიიღოს პარაცეტამოლი, თუ ეს არ არის უკუნაჩვენები, ტკივილის შესამსუბუქებლად, ვიდრე არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები, როგორიცაა ასპირინი, იბუპროფენი, დიკლოფენაკი ან ნაპროქსენი.

მიაწოდეთ პაციენტს წერილობითი რჩევები მკურნალობის შემდგომ და გადაუდებელი საკონტაქტო ინფორმაცია

დაიცავით კონკრეტული რეკომენდაციები და რჩევები პაციენტების მართვისთვის, რომლებიც იღებენ სხვადასხვა ანტიკოაგულანტებს ან ანტითრომბოციტულ პრეპარატებს

არსებობს ზოგადი შეთანხმება, რომ უმეტეს შემთხვევაში, ძველი ანტიკოაგულანტებით (მაგ., ვარფარინი) და ანტითრომბოციტული საშუალებებით (მაგ., კლოპიდოგრელი, ტიკლოპიდინი, პრასუგრელი, ტიკაგრელორი და/ან ასპირინი) მკურნალობის რეჟიმი არ უნდა შეიცვალოს სტომატოლოგიური პროცედურების წინ. ამ მედიკამენტური სქემების შეჩერების ან შემცირების რისკები (მაგ., თრომბოემბოლია, ინსულტი, მიოკარდიუმის ინფარქტი) ბევრად აღემატება გახანგრძლივებული სისხლდენის შედეგებს, რაც შეიძლება გაკონტროლდეს ადგილობრივი ზომებით. პაციენტებში სხვა არსებული სამედიცინო პირობებით, რომლებმაც შეიძლება გაზარდონ სტომატოლოგიური მკურნალობის შემდეგ გახანგრძლივებული სისხლდენის რისკი, ან რომლებიც იღებენ სხვა თერაპიას, რომელიც გაზრდის სისხლდენის რისკს, სტომატოლოგებს შეუძლიათ მოისურვონ პაციენტის ექიმთან კონსულტაცია, რათა დადგინდეს შესაძლებელია თუ არა პირველადი სამედიცინო დახმარების უსაფრთხოდ მიწოდება. მოვლის ოფისი. სტომატოლოგიური ოპერაციის დაწყებამდე მედიკამენტების რეჟიმის ნებისმიერი შემოთავაზებული ცვლილება უნდა განხორციელდეს პაციენტის ექიმის კონსულტაციისა და რჩევის საფუძველზე.

შეზღუდული მტკიცებულებების საფუძველზე, ზოგადი კონსენსუსი ჩანს, რომ უმეტეს პაციენტებში, რომლებიც იღებენ უფრო ახალ, პირდაპირი მოქმედების ორალურ ანტიკოაგულანტებს (მაგ., დაბიგატრანი, რივაროქსაბანი, აპიქსაბანი ან ედოქსაბანი) და გადიან სტომატოლოგიურ მკურნალობას (ჩვეულ ლოკალურ ზომებთან ერთად აკონტროლეთ სისხლდენა), არ არის საჭირო ანტიკოაგულანტული რეჟიმის შეცვლა. პაციენტებში, რომლებიც მიჩნეულია სისხლდენის უფრო მაღალი რისკის ქვეშ (მაგ., პაციენტები სხვა სამედიცინო პირობებით ან გადიან უფრო ვრცელ პროცედურებს, რომლებიც დაკავშირებულია სისხლდენის უფრო მაღალ რისკთან), პაციენტის ექიმთან შეთანხმებით და მისი რჩევით შეიძლება განიხილონ დროის გადადება. ანტიკოაგულანტის დღიური დოზა პროცედურის დასრულებამდე; სტომატოლოგიური ჩარევის დრო, რაც შეიძლება გვიან, ანტიკოაგულანტის ბოლო დოზის შემდეგ; ან წამლის თერაპიის დროებით შეწყვეტა 24-დან 48 საათის განმავლობაში.

კვლევა

ნაერთების მნიშვნელოვანი რაოდენობა გამოკვლეულია ანტიკოაგულანტებად გამოსაყენებლად. ყველაზე პერსპექტიული პირობა მოქმედებს კონტაქტის აქტივაციის სისტემაზე (ფაქტორი XIIa და ფაქტორი XIa); მოსალოდნელია, რომ ამან შეიძლება უზრუნველყოს აგენტები, რომლებიც ხელს უშლიან თრომბოზს სისხლდენის რისკის გარეშე.

2021 წლის ნოემბრის მდგომარეობით, უშუალო ფაქტორი XIa ინჰიბიტორი მილვექსიანი იმყოფება II ფაზის კლინიკურ კვლევებში ოპერაციის შემდეგ ემბოლიის პროფილაქტიკისთვის.